Pour quoi les États membres de l'OMS votent-ils exactement ?

L'amalgame constant entre le concept de préparation à la pandémie et celui de PHEIC ( urgence de santé publique de portée internationale) ne fait que semer la confusion tout en occultant les processus politiques évidents qui sont en jeu.

Par REPPARE
REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And REsponse agenda) est une équipe multidisciplinaire réunie par l'Université de Leeds.

Traduction MCT

Alors que les États membres de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) négocient de nouveaux accords pour centraliser la gestion des pandémies avec un budget annuel de plus de 31,5 milliards de dollars, il serait raisonnable de penser que tout le monde sait ce qu'est une pandémie. Étonnamment, ce n'est pas le cas. Bien que les pays voteront dans deux mois sur un nouvel accord sur les pandémies et sur des amendements au règlement sanitaire international (RSI) afin d'accorder à l'OMS de larges pouvoirs en matière de gestion des pandémies, il n'existe pas de définition universellement acceptée du terme "pandémie". Quel est le degré de gravité requis ? Quelle doit être l'étendue de la maladie ? Quelle proportion de la population doit être menacée ? 

Une épidémie de rhume qui traverse les frontières correspond à de nombreuses définitions de la pandémie, tout comme une répétition de la peste noire médiévale. Les accords internationaux sont normalement conclus autour d'un problème définissable, mais le monde est sur le point d'investir des dizaines de milliards sans disposer d'une base solide pour prédire les coûts et les bénéfices. En d'autres termes, il n'y a pas d'accord clair sur ce que l'Assemblée mondiale de la santé est en train d'accepter.

Histoire des pandémies

Lorsque nous parlons aujourd'hui de pandémie, nous pensons généralement à la propagation mondiale du SRAS-CoV-2 qui a débuté en 2019. Le mot évoque des images de rues vides et de marchés fermés, de visages masqués et de personnes silencieuses se tenant à deux mètres les unes des autres. C'est ce qui explique le sentiment d'urgence auquel les décideurs politiques répondent actuellement en élaborant de nouveaux documents sur les pandémies. De nombreux documents relatifs à la prévention, à la préparation et à l'intervention en cas de pandémie (PPPR) suggèrent que ces politiques constituent une réponse essentielle en affirmant qu'il y a 50 % de chances qu'une pandémie de type Covid-19 survienne au cours des 25 prochaines années ou en se référant aux coûts économiques du Covid-19 pour étayer les affirmations relatives au retour sur investissement. Cette approche est problématique car elle ne fait pas la distinction entre les coûts directs de la maladie et les effets de la réponse très inhabituelle. 

L'étymologie du mot "pandémie" vient de la racine grecque ancienne dêmos (δῆμος, peuple, populace) avec les termes apparentés "épidémie" et "pandémie". Le préfixe pan- (grec ancien πάν) signifie généralement tout ou chaque ; ainsi, pandémie est dérivé du concept grec ancien πάνδημος (de ou appartenant à l'ensemble du peuple, public). Le terme fait généralement référence aux maladies infectieuses, bien que certaines utilisations de la pandémie puissent être plus largement familières, par exemple en parlant d'une "pandémie d'obésité". Ce qui distingue les pandémies (et les épidémies) des maladies endémiques, c'est qu'elles touchent un grand nombre de personnes dans un laps de temps relativement court et au-delà de l'espérance normale. Ce qui différencie les pandémies des épidémies dans l'esprit des gens, c'est leur plus grande extension géographique au-delà des frontières nationales.

Certaines des pandémies les plus graves de l'histoire ont suivi la conquête européenne des Amériques, apportant de nouveaux agents pathogènes à une population immunologiquement naïve. De telles conditions n'existent pas dans le monde globalisé d'aujourd'hui. D'autres pandémies dévastatrices ont été causées par des bactéries comme le choléra ou la peste, cette dernière étant responsable de la peste noire au XIVe siècle, qui a décimé un tiers de la population européenne. L'amélioration des conditions sanitaires et la découverte d'antibiotiques ont depuis lors considérablement réduit la menace des infections bactériennes, qui étaient autrefois le principal moteur des pandémies.

La dernière grande pandémie à laquelle le monde a été confronté avant la Covid-19 a été la grippe espagnole de 1918. Par conséquent, jusqu'à la pandémie de Covid-19, la "préparation à la pandémie" faisait presque universellement référence aux pandémies de grippe. L'OMS a publié son premier plan de lutte contre la pandémie de grippe en 1999, à la suite des premières infections humaines enregistrées par le virus H5N1 de la grippe aviaire. Ce plan a été mis à jour à plusieurs reprises, la dernière fois en 2009, et définit plusieurs "phases pandémiques". Il s'agit des seules définitions de pandémie que l'OMS a publiées dans des orientations officielles et qui restent spécifiques à la grippe.

La controverse sur la grippe porcine

Lorsque l'OMS a déclaré la grippe porcine H1N1 pandémique en 2009, alors qu'elle n'était pas plus grave que la grippe saisonnière normale, une controverse a éclaté sur la définition d'une "pandémie". Alors que le plan de lutte contre la pandémie de l'OMS s'est toujours concentré sur la propagation d'un nouveau sous-type de grippe sans exiger qu'il soit extraordinairement grave, une définition a été publiée sur le site web de l'OMS pendant six ans : "Une pandémie de grippe survient lorsqu'apparaît un nouveau virus grippal contre lequel la population humaine n'est pas immunisée, ce qui entraîne plusieurs épidémies simultanées dans le monde entier, avec un nombre considérable de décès et de maladies.

En réponse à une question d'un journaliste de CNN qui s'interrogeait sur la nécessité d'un état d'une gravité "énorme", la définition de la grippe pandémique figurant sur la page d'accueil de l'OMS a été modifiée en mai 2009, supprimant l'expression "avec un nombre énorme de décès et de maladies". Au lieu de cela, la nouvelle définition précise que "les pandémies peuvent être bénignes ou graves en ce qui concerne la maladie et les décès qu'elles provoquent, et la gravité d'une pandémie peut changer au cours de cette pandémie". 

Bien que la définition figurant sur le site web n'ait eu aucun effet pratique, le fait que ce changement soit intervenu peu de temps avant la déclaration de la grippe porcine comme pandémie a éveillé les soupçons. En mars 2011, le Parlement européen a adopté une résolution sur l'évaluation de la gestion de la grippe H1N1 en 2009-2010 dans l'Union européenne. La résolution "demande instamment à l'OMS de revoir la définition d'une pandémie, en tenant compte non seulement de son extension géographique, mais aussi de sa gravité".

Peter Doshi a souligné dans un article de 2009 intitulé "The elusive definition of pandemic influenza" que la première définition figurant sur le site web de l'OMS illustre une perception plus large des pandémies comme étant de nature catastrophique. Il cite un autre texte publié sur le site de l'OMS, dans lequel il est indiqué que même dans le meilleur des cas, une pandémie de grippe entraînerait 4 à 30 fois plus de décès que la grippe saisonnière.

Dans le même temps, l'OMS fait également référence à la grippe asiatique de 1957-1959 et à la grippe de Hong Kong de 1968-1970 comme étant des pandémies, bien qu'elles n'aient pas été d'une gravité extraordinaire. Doshi ajoute que "nous devons nous souvenir de l'objectif de la "préparation à la pandémie", qui repose fondamentalement sur l'hypothèse que la grippe pandémique nécessite une réponse politique différente de celle de la grippe saisonnière annuelle". En conséquence, Doshi et d'autres ont fait valoir que l'étiquette "pandémie" devait nécessairement comporter une notion de gravité, faute de quoi la raison d'être de la politique initiale consistant à disposer de "plans de lutte contre les pandémies" distincts des programmes de santé publique en cours serait remise en question.

Cette tension sur la pertinence de la définition demeure aujourd'hui. D'une part, les pandémies sont présentées comme des événements catastrophiques, voire comme une menace existentielle. D'autre part, la grippe porcine est citée comme un exemple de pandémie bien qu'elle ait causé moins de décès qu'une saison grippale normale. Outre la grippe porcine, des maladies telles que le SRAS-1, le MERS, le Zika et/ou l'Ebola sont souvent utilisées comme exemples pour illustrer l'augmentation perçue du risque de pandémie, bien que le SRAS-1, le MERS et le Zika aient chacun enregistré moins de 1 000 décès dans le monde, et que l'Ebola soit zoonotiquement confiné aux régions centrales et occidentales de l'Afrique.

Pandémie ou PHEIC ?

Dans une version antérieure de l'accord sur les pandémies, l'organe intergouvernemental de négociation (OIN) a présenté une définition particulièrement précise de la pandémie : "la propagation mondiale d'un agent pathogène ou d'une variante qui infecte des populations humaines dont l'immunité est limitée ou inexistante par une transmissibilité élevée et durable d'une personne à l'autre, qui submerge les systèmes de santé par une morbidité grave et une mortalité élevée, et qui provoque des perturbations sociales et économiques, le tout nécessitant une collaboration et une coordination efficaces aux niveaux national et mondial pour le contrôler".

Cette définition est plus restrictive que la plupart des définitions existantes des pandémies, car elle exige qu'un agent pathogène provoque une morbidité et une mortalité importantes et qu'il se propage à l'échelle mondiale. Cela pourrait être considéré comme justifiant des mesures d'intervention inhabituelles. Cependant, l'INB a abandonné sa définition de la pandémie dans la dernière version de l'accord sur les pandémies, sans la remplacer. 

La définition abandonnée et très spécifique de l'INB contraste avec la définition utilisée par la Banque mondiale dans le document d'établissement du Fonds d'intermédiation financière pour la PPPR (maintenant connu sous le nom de Fonds de lutte contre les pandémies). Dans ce document, une pandémie est définie comme "une épidémie survenant dans le monde entier ou dans une zone très étendue, traversant les frontières internationales et affectant généralement un grand nombre de personnes". Le nouveau projet d'accord sur les pandémies inclut désormais la définition suivante d'un "agent pathogène à potentiel pandémique", à savoir "tout agent pathogène qui a été identifié comme infectant un être humain et qui est : nouveau (pas encore caractérisé) ou connu (y compris une variante d'un agent pathogène connu), potentiellement hautement transmissible et/ou hautement virulent avec le potentiel de provoquer une urgence de santé publique de portée internationale". Il n'est pas nécessaire que la maladie rende quelqu'un malade.

Contrairement au terme pandémie, une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) est définie dans le RSI (2005) comme "un événement extraordinaire dont il est établi [...] qu'il constitue un risque pour la santé publique d'autres États en raison de la propagation internationale de maladies et qu'il peut nécessiter une réponse internationale coordonnée". Les PHEIC ne se limitent pas aux épidémies de maladies infectieuses, mais peuvent s'étendre aux risques sanitaires liés à une contamination chimique ou nucléaire. Les États membres sont tenus de notifier à l'OMS les événements susceptibles de donner lieu à une PHEIC, les termes "extraordinaire" et "potentiellement" étant vraisemblablement définis dans un contexte généralement accepté.

Une fois l'alerte donnée, un comité d'urgence ad hoc est convoqué à l'OMS pour consulter le directeur général sur la détermination et la fin d'une PHEIC, ainsi que pour émettre des recommandations temporaires aux États touchés. Bien qu'un comité d'urgence consulte, y compris un membre de l'État ou des États touchés, tout le pouvoir de décision appartient au directeur général et c'est à sa discrétion de décider si et dans quelle mesure les recommandations du comité sont utilisées. Cet aspect politique est important, car les nouveaux amendements proposés pour le RSI rendraient contraignantes pour les États membres les recommandations de l'OMS en cas de PHEIC, telles que la fermeture des frontières et les vaccinations obligatoires.

Le fait de définir les pandémies comme des PHEIC potentielles permet d'harmoniser les deux négociations en cours concernant l'accord sur les pandémies et les amendements au RSI. De nombreux détracteurs affirment que les modifications du RSI donneraient au directeur général de l'OMS le pouvoir de déclarer unilatéralement une pandémie. Or, le directeur général a déjà le pouvoir de déclarer une PHEIC en vertu des règlements existants (bien que les amendements au RSI puissent rendre une telle déclaration plus conséquente). Actuellement, les amendements proposés ne définissent pas les pandémies. Bien qu'il semble logique d'harmoniser les deux politiques, il est important de rappeler que le RSI a une portée plus large et que toutes les PHEIC ne sont pas des pandémies. Le directeur général de l'OMS a déclaré six PHEIC pour des épidémies de maladies infectieuses au cours des dix dernières années, la dernière étant le Mpox (variole du singe) en 2022.

Charge de morbidité des pandémies

Covid-19 est la pandémie qui a enregistré le plus grand nombre de décès depuis la grippe espagnole. Le chiffre officiel de sept millions représente l'équivalent d'environ cinq années de décès dus à la tuberculose, mais il a été enregistré dans un groupe d'âge beaucoup plus élevé. Étant donné que le fardeau de la tuberculose était stable ou en baisse avant la pandémie de Covid-19, tout comme le fardeau du VIH/SIDA et du paludisme (qui sont actuellement en hausse), ces maladies ne sont généralement pas considérées comme des pandémies. 

Cependant, le Fonds mondial écrit que ces trois maladies "ne devraient pas être qualifiées de "simples" épidémies ou d'endémiques. Ce sont des pandémies qui ont été vaincues dans les pays riches". Il s'agit là d'un point essentiel. Le poids d'un agent pathogène donné n'est pas exclusivement déterminé par sa biologie, mais par le contexte démographique, économique et institutionnel dans lequel il se propage. Si ces maladies à long terme sont en fait les plus grandes pandémies actuelles, une réponse précipitée en 2024 est-elle la meilleure approche ?

Le SRAS-CoV-2 a augmenté le risque de décès et de maladie grave principalement pour les personnes de plus de 65 ans, qui constituent une fraction importante et croissante de la population des pays riches. Toutefois, l'âge médian en Afrique subsaharienne est de 18 ans et seulement 3 % de la population est âgée de 65 ans ou plus. La tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA, qui touchent des populations beaucoup plus jeunes dans ces pays, sont donc leurs priorités en matière de santé. Le choléra était également considéré comme une pandémie dans le passé lorsqu'il touchait les populations les plus riches, mais il a été largement oublié dans les pays à revenus élevés et moyens. Entre-temps, la bactérie du choléra continue de provoquer des épidémies dans des pays comme Haïti, où la population n'a qu'un accès limité à l'eau potable et à l'assainissement.

Il est essentiel d'y remédier. En nous concentrant sur les pandémies à relativement faible charge de morbidité qui touchent l'ensemble de la planète, y compris les populations riches, nous détournons inévitablement l'attention des maladies à forte charge de morbidité qui touchent les populations à faible revenu. Cela pose des problèmes d'équité et contraste avec la rhétorique sur l'équité utilisée dans le projet d'accord sur les pandémies. Il pourrait donc être judicieux de déplacer l'attention des pandémies vers les urgences sanitaires de portée internationale, qui peuvent être limitées géographiquement, comme dans le cas d'Ebola. Cela permettrait de mobiliser des ressources proportionnelles aux risques et aux besoins, plutôt que d'investir d'énormes quantités d'argent, de temps et de capital social dans un obscur programme de préparation aux pandémies qui peine à définir ses objectifs.

L'amalgame constant entre les concepts de préparation à la pandémie et de soins palliatifs ne fait que semer la confusion tout en occultant les processus politiques évidents qui sont en jeu. Si l'OMS veut convaincre le monde de se préparer aux pandémies et apaiser les craintes d'une utilisation abusive de l'étiquette "pandémie" par le biais d'un nouveau processus de gouvernance, elle doit clarifier ce dont elle parle réellement.

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